Inschrijven

Inschrijven patient

Inschrijven

U kunt zich aanmelden als patiënt door het onderstaande formulier in te vullen. U dient in Zoeterwoude-Dorp te wonen. Wij nemen alleen patiënten aan die binnen de postcodegebied 2381 wonen.

Door op aanmelden te drukken, wordt uw informatie verzonden naar onze backoffice. Nadat deze gecontroleerd is, ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving.

1
2
3
4
5
Last Page
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *
Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *